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小児アトピーで初診希望の方

初診希望の方は下の質問をプリントアウトしてご記入の上来院して下さい。

            
1.発症年齢     歳から
2.治療歴
ステロイド    歳から
プロトピック    歳から
抗ヒスタミン剤    歳から
その他薬剤    歳から
薬剤名 (                  )
3.家族歴
アレルギーを持つ家族父・母・兄弟
4.妊娠中の状態
飲酒YES・NO
喫煙YES・NO , 父・母
食事内容菓子類・刺激物・インスタント
5.出産状態帝王切開・普通分娩
6.母乳母乳・人工乳
7.初乳飲ませた・飲ませてない
8.離乳食開始時期    ヶ月
9.現在の食事大人と一緒・制限食
10.制限食の内容
11.便の状態 軟便・下痢・固い・少ない・黒い
黄色い・水に浮く・沈む
1日  回
12.好き嫌いなし・あり=
13.子どものストレスあり・なし
14.親のストレスあり・なし
15.家庭で使用している油 (                  )
16.よく使う調味料マヨネーズ・ソース・バター・塩
コショウ・辛子マーガリン・醤油
17.今までに受けた治療薬剤・漢方薬・温泉・強酸性水・
断食・制限食・鍼灸・免疫療法・
栄養療法・整体・カイロ・心理療法
水に関するもの・宗教に関するもの
保湿剤・入浴剤・イオン・気功
18.家族状況父・母・祖母・祖父・兄・弟・姉・妹
19.その他慢性疾患 喘息・食物アレルギー・てんかん・膠原病
20.現在受けている治療薬剤・漢方薬・その他
その他 (                  )
21.現在の状態軽快・悪化・不変